Is there neural and functional recovery after clip removal in cervical experimental sympathectomy? / Existe recuperação neural e funcional após a retirada de clipe quando da indução de simpatectomia cervical experimental?

ABSTRACT Background: The surgical treatment of hyperhidrosis by thoracic sympathectomy has brought, in addition to symptomatic relief for many, its main adverse effect: compensatory or reflex sweating. The clipping technique in place of the sympathetic nerve section gave rise to the hope of reversibility, but the positive results showed to be quite divergent, evidencing the academic deficiency regarding the study of this phenomenon. Aim: To observe micro and macroscopic damage caused by the polymer clip on sympathetic nerve of rabbits seven days after their clipping and the findings after three weeks of clip removal. Method: In this experimental study, 20 rabbits were divided into two groups of 10, group 1 (clipping) and group 2 (de-clipping). The right cervical sympathetic nerve of all animals was clamped with polymeric clip, and in group 2 the nerve was unclipped seven days later. Group 1 rabbits were induced to death on the 7th postoperative day, and group 2 on the 21st after removal of the polymer clip. Macroscopic variables were: clip appearance, presence of discontinuity lesion, infection and adhesions around the nerve. H&E was used in the evaluation of the phases and degree of the inflammatory process and presence of necrosis, and picrosirius red F3BA for quantification of collagen. Results: The cervical sympathetic nerve was intact, without necrosis or infection in all animals of the experiment; there were adhesions in both groups, being minimal in eight animals of each group and moderate or intense in two; the clip was completely closed in all animals at the 7th postoperative day; the inflammatory process shown was chronic, with monomorphonuclear predominance. There was no significant difference between groups regarding the intensity the inflammatory process, but the amount of collagen type I and type III was significantly higher in group 2. Conclusions: The injury caused by the polymer clip on the sympathetic nerve may be reversible, allowing functional return in the areas involved in the simulated cervical sympathectomy. Clipping of the cervical sympathetic nerve using a polymer clip does not cause discontinuity injury.

RESUMO Racional: O tratamento cirúrgico da hiperidrose pela simpatectomia torácica trouxe além do alívio sintomático para muitos, também seu principal efeito adverso: o suor compensatório ou reflexo. A técnica de clipagem do nervo simpático no lugar de sua secção deu margem à esperança de reversão do procedimento; porém, os resultados mostram-se bastante divergentes e pouco conclusivos Objetivo: Observar a lesão provocada pelo clipe de polímero em nervo simpático de coelhos sete dias após sua clipagem, comparando-a com os achados após três semanas da retirada do clipe. Método: Estudo experimental, com amostra formada por 20 coelhos, divididos em dois grupos de 10, sendo o grupo 1 chamado clipagem e o 2, desclipagem. Todos foram submetidos à clipagem do nervo simpático cervical direito com clipe polimérico, e no grupo 2 realizou-se a desclipagem sete dias após. Os coelhos do grupo 1 foram submetidos à eutanásia no 7º dia de pós-operatório, e os do grupo 2 no 21º dia após a remoção do clipe. Observou-se na macroscopia o aspecto do clipe, a presença de lesão de descontinuidade, infecção e aderências ao redor do nervo. Para estudo microscópico utilizou-se a coloração H&E na avaliação das fases, grau do processo inflamatório e presença de necrose, e a de picrosirius red F3BA para quantificação de colágeno. Resultados: O nervo simpático cervical foi identificado íntegro, sem necrose ou infecção em todos os animais do experimento; havia aderências em ambos os grupos, sendo mínimas em oito de cada grupo e moderadas ou intensas em dois; em toda a amostra o clipe encontrava-se completamente fechado no 7º dia de pós-operatório; o processo inflamatório presente foi do tipo crônico, com predomínio monomorfonuclear, não se observando diferença significativa em relação ao grau do processo inflamatório entre os grupos; porém, a quantidade de colágeno tanto do tipo I quanto do tipo III foi significativamente maior no grupo 2. Conclusões: A lesão provocada pelo clipe de polímero em nervo simpático pode ser reversível possibilitando o retorno funcional nas áreas envolvidas na simpatectomia cervical simulada. A clipagem do nervo simpático cervical com uso de clipe de polímero não causa lesão de descontinuidade.

Raquianestesia total após bloqueio de gânglio estrelado em paciente com síndrome dolorosa complexa regional: relato de caso / Total spinal anesthesia after stellate ganglion block in complex regional painful syndrome patient: case report

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A síndrome dolorosa complexa regional (SDCR) é uma síndrome dolorosa debilitante, com prevalência elevada em serviços de tratamento de dor. Apresenta diversas opções terapêuticas, sendo o bloqueio regional simpático uma das mais efetivas. O objetivo deste estudo foi relatar a intercorrência incomum do bloqueio de gânglio estrelado em paciente portadora de SDCR no membro superior direito. RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 49 anos, estado físico ASA I, admitida para tratamento de dor no ombro superior direito de forte intensidade, em queimação, associada a mudanças tróficas, após oito meses de traumatismo local. Diagnosticada com SDCR, indicou-se bloqueio simpático em gânglio estrelado. Após monitorização realizou-se bloqueio com bupivacaína a 0,5% (8 mL), evoluindo, após injeção em topografia de gânglio estrelado por abordagem paratraqueal, com parestesia de membros distal, ansiedade e taquidispneia importante. Imediatamente a paciente foi sedada e realizada intubação orotraqueal, permanecendo em observação por 135 minutos. Recuperada, foi levada para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). Após três dias do procedimento, relatou redução de dor na escala visual analógica, de 10 para 3 pontos. CONCLUSÃO: Bloqueios regionais já demonstraram eficácia elevada no tratamento de quadros dolorosos vários, incluindo a SDCR. Este caso demonstrou que, apesar de serem incomuns, efeitos indesejáveis podem ocorrer, e o anestesiologista deve estar preparado para o suporte adequado do paciente nessas situações. O conhecimento adequado da anatomia e da técnica anestésica reduz a ocorrência desses efeitos.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Complex regional painful syndrome (CRPS) is a debilitating painful syndrome, with high prevalence in pain management centers. CRPS has several therapeutic options being regional sympathetic block one of the most effective. This study aimed at reporting an uncommon intercurrence of stellate ganglion block in patient with right upper limb CRPS. CASE REPORT: Female patient, 49 years old, physical status ASA I, admitted for management of severe right shoulder burning pain, associated to trophic changes eight months after local trauma. Diagnosis was CRPS and sympathetic stellate ganglion block was indicated. After monitoring, blockade was induced with 0.5% (8 mL) bupivacaine, evolving, after injection in stellate ganglion topography by paratracheal route, with distal limbs paresthesia, anxiety and severe tachydyspnea. Patient was immediately sedated and intubated, remaining in observation for 135 minutes, being then transferred to the post-anesthetic recovery unit (PACU). Three day after procedure, patient reported pain decrease from 10 to 3 according to the visual analog scale. CONCLUSION: Regional blocks are highly effective to manage different pain conditions, including CRPS. This case has shown that, although being uncommon, there might be undesirable effects and the anesthesiologist has to be prepared to adequately support patients in such situations. Adequate understanding of anatomy and of the anesthetic technique decreases the incidence of such effects.

Bloqueio do sistema nervoso simpático para tratamento de dor do membro fantasma: relato de caso / Sympathetic nervous system block to control phantom limb pain: case report

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A sensação do membro fantasma é um fenômeno que acomete pacientes submetidos à amputação de qualquer um dos membros, e essa sensação pode ser acompanhada ou não de dor. Este relato teve por objetivo apresentar um caso no qual o bloqueio do sistema nervoso simpático foi utilizado como adjuvante no tratamento da dor do membro fantasma. RELATO DO CASO: Paciente portador de carcinoma epidermoide de punho que evoluiu com dor do membro fantasma após amputação do antebraço esquerdo. Foi submetido a tratamento conservador e de reabilitação física, porém a analgesia obtida com terapia farmacológica foi insuficiente e o paciente evoluiu com dor do coto de amputação e dor mediada pelo sistema nervoso simpático. Finalmente, o paciente foi submetido a bloqueio simpático venoso seguido de bloqueio diagnóstico da cadeia simpática torácica com redução significativa da dor. CONCLUSÃO: Nesse caso foi utilizado o bloqueio do sistema nervoso simpático por meio de infusão venosa de lidocaína, seguido de bloqueio da cadeia simpática torácica como opção terapêutica para dor do membro fantasma. Nessa sequência, foi obtido alívio da dor, sem surgimento de efeitos adversos.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Phantom limb sensation is a phenomenon affecting patients submitted to amputation of any limb and this sensation may or may not be followed by pain. This report aimed at presenting a case where sympathetic nervous system block was used as adjuvant to control phantom limb pain. CASE REPORT: Patient with wrist epidermoid carcinoma, who evolved with phantom limb pain after left forearm amputation. Patient was submitted to conservative treatment and physical rehabilitation, however drug therapy analgesia was insufficient and patient evolved with pain in the amputation stump and sympathetic nervous system-mediated pain. Ultimately, patient was submitted to sympathetic venous block followed by diagnostic chest sympathetic chain block with significant pain decrease. CONCLUSION: Sympathetic nervous system block in this case was induced with venous lidocaine infusion, followed by chest sympathetic chain block as therapeutic option for phantom limb pain. This sequence has provided pain relief without adverse effects.

Radiofrecuencia pulsada del simpático lumbar en un caso de síndrome doloroso regional complejo de miembro inferior

RESUMEN Se comunica el caso clínico de una paciente con síndrome doloroso regional complejo (SDRC) en pie derecho, de evolución progresiva, de severa intensidad, y sin respuesta al tratamiento. Ante el fracaso del tratamiento, se coordinó para realizar un bloqueo simpático lumbar derecho y eventualmente radiofrecuencia pulsada en el mismo acto para prolongar el efecto logrado. Se administró lidocaína a través de las agujas de radiofrecuencia ubicadas a nivel de los cuerpos vertebrales de la primera (L1), segunda (L2) y tercera vértebra lumbar (L3), observándose disminución del dolor y aumento de la temperatura cutánea del pie, luego de lo cual se aplicó radiofrecuencia pulsada en los tres niveles. Se obtuvo un buen resultado, se logró controlar el dolor, disminuir el requerimiento de analgésicos e iniciar la rehabilitación fisiátrica. A las 72 horas fue dada de alta a domicilio y a los 6 meses del procedimiento se encuentra asintomática. Se discute el manejo intervencionista del dolor en el SDRC y la realización inusual del bloqueo simpático y la radiofrecuencia en el mismo acto.

SUMMARY A case of a patient with complex regional syndrome in the right foot with progressive evolution, severe intensity and resistant to treatment is reported. Given the poor response to pharmacological treatment a right lumbar sympathetic block and eventually pulsed radiofrequency in the same act was scheduled. With the radiofrequency needles situated at the first, second and third lumbar vertebral level, lidocaine was administered. Pain relief and increase in foot temperature was noticed. In order to prolong the effect pulsed radiofrequency was performed. Pain control was achieved with a decreased demand for analgesics and physical rehabilitation could be started. The patient was discharged 72 hours after the procedure and six month later is asymptomatic. The interventional pain treatment and the unused performance of sympathetic block and radiofrequency in the same procedure are discussed.

RESUMO Descreve-se o caso clinico de uma paciente com síndrome dolorosa regional complexo (SDRC) no pé direito, de evolução progressiva, de intensidade severa e sem resposta ao tratamento. Ante o fracasso do tratamento, foi decidido pela a realização de um bloqueio lombar direito e eventualmente radiofreqüência pulsada no mesmo ato para prolongação do efeito atingido. Administrou-se lidocaina a traves das agulhas de radiofreqüência localizadas em nível dos corpos vertebrais da primeira (L1), segunda (L2), e terceira vértebra lombar (L3), observando-se diminuição da dor e aumento da temperatura cutânea do pé, após foi aplicado radiofreqüência pulsada nos três níveis. Se obteve um bom resultado, se conseguiu controlar a dor, diminuir a seqüência de analgésicos e iniciar a reabilitação fisiatrica. Nas 72 horas seguintes foi dada alta a residência e aos 6 meses do procedimento encontra-se assintomática. Discute-se o manejo intervencionista da dor no SDRC e a realização não convencional do bloqueio simpático e radiofreqüência no mesmo ato.

Aplicación del bloqueo del ganglio estrellado en el tratamiento de dos pacientes con angina refractaria crónica

RESUMEN Objetivo. Evaluación y seguimiento de dos pacientes a los que se les realizó la técnica de Bloqueo del Ganglio Estrellado (BGE) como tratamiento del ángor refractario. Casos clínicos. Se controla durante un período de 12 meses la evolución de dos pacientes con angina crónica refractaria a los que se les realizó la técnica de BGE por abordaje anterior izquierdo bajo fluoroscopía. Durante el control evolutivo se registraron la aparición de episodios anginosos y su relación con la actividad diaria, así como el incremento en el uso de medicación antiisquémica. En ambos casos se logró remisión de la sintomatología sin constatarse complicaciones, permaneciendo libres de síntomas entre dos y tres meses, reiterándose el procedimiento ante la aparición de dolor precordial al esfuerzo. Conclusión. La simpatectomía temporal aparece como una opción efectiva, bien tolerada y de bajo riesgo en pacientes ambulatorios con angina refractaria a tratamiento médico y revascularización, aplicada en el marco de un tratamiento de Cuidado Integral Cardiovascular.

summary Objective. Evaluation and follow-up of two patients whom Stellate Ganglion Blockade (SGB) Technique was performed to treat chronic refractory angina. Clinical cases. We analyzed during a year period two patients with refractory angina despite optimal medication who underwent repeated Stellate Ganglion Block under fluoroscopic guidance by left anterior approach. We recorded the presence or absence of chest pain and the number of anti-angina medications pre and post-treatment. Both patients achieve pain relief without complications. The period of complete pain relief was two and three months for each patient. SGB was repeated when angina returned. Conclusions. Temporal sympathectomy may provide a safe and effective option in patients with angina pectoris that is refractory to optimal medication and revascularization as part of holistic care. Continuous fluoroscopy monitoring may also prevent serious complications.

resumo Objetivo. Avaliação e seguimento de dois pacientes nos quais realizou-se a técnica do Bloqueio do Gânglio Estrelado (BGE) como tratamento da dor anginosa refratária. Casos Clínicos. Controla-se durante um período de 12 meses a evolução de dois pacientes com angina crônica refratária nos quais realizou-se a técnica de BGE por abordagem anterior esquerda sob fluoroscopia. Durante o controle evolutivo registrou-se o aparecimento de episódios anginosos e sua relação com a atividade diária assim como o incremento no uso de medicação anti-isquêmica. Em ambos casos logrou-se remissão da sintomato-logia sem que se constatasse complicações, permanecendo livres de sintomas por 2 a 3 meses, reiterando-se o procedimento ante a aparição de dor pré-cordial ao esforço. Conclusão. A simpatectomia temporal surge como uma opção efetiva, bem tolerada e de baixo risco em pacientes ambulatoriais com angina refratária a tratamento médico e revascularizacão, aplicada no conjunto de um tratamento cardiovascular integral.